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Il moderno trattamento dell’insufficienza venosa.
Il termine insufficienza venosa vuole significare l’incapacità di una vena a svolgere la sua funzione. Questa può assumere forme differenti: una trombosi venosa per esempio è la rappresentazione di un’insufficienza acuta dove l’ostruzione venosa oltre a creare una congestione del circolo venoso può mettere il paziente a rischio di gravi complicazioni come un’embolia venosa.
Un quadro molto differente è quello di un’insufficienza venosa cronica dove un quadro di reflusso venoso o una congestione che dura da tempo, possono creare una sofferenza cronica di un arto che si manifesta con quadri clinici molto differenti come edema o ulcere degli arti inferiori.
Il denominatore comune di tutte queste situazioni è la cosiddetta ipertensione venosa deambulatoria, cioè l’incapacità del paziente di abbassare la pressione venosa nelle vene delle sue gambe mentre cammina.
Oggi è possibile trattare efficacemente tutti i tipi d’insufficienza venosa e per fare questo abbiamo a disposizione moltissime terapie, per la maggior parte non invasive. La chirurgia infatti nella maggior parte del mondo viene riservata solo a una percentuale minima di casi (in molti paesi a non più del 2-3%).
Ogni terapia deve agire sul comune denominatore, l’ipertensione venosa. La flebologia moderna può efficacemente agire su questi pazienti rendendo l’insufficienza venosa una delle situazioni patologiche più facilmente aggredibili con percentuali di successo una volta impensabili.
Le fake news in flebologia
Ci risiamo, arriva la primavera e insieme ai prati fioriscono anche le “bufale” flebologiche. A tanti di voi saranno arrivate raffiche di mail che illustravano le proprietà miracolose di qualche crema che avrebbe guarito tutte le patologie delle vene: niente più brutti capillari visibili, via le vene varicose più grosse di un pollice e tutto questo senza ricorrere al medico (al massimo potete consultare il dr Google ma è meglio non indagare nemmeno in quel senso, fidatevi e basta).
A completamento di tutto delle belle foto “prima e dopo la cura”, magari le gambe non sono proprio corrispondenti, manca un neo in quel punto o la forma del ginocchio è differente ma in fondo, chi se ne importa, a volte la voglia di credere è più forte della ragione. Ovviamente non mancano mai le recensioni, chiaramente solo positive, e magari anche la dotta opinione di un “medico” che non esiste (se provate a cercare quel nome sui siti degli ordini dei medici non riuscirete mai a trovarlo).
La medicina è una cosa seria ma, purtroppo, é anche un business. Gli enti di controllo servono proprio a tutelare i pazienti, infatti gli ordini dei medici sono stati istituiti per far si che l’etica o perlomeno la deontologia siano alla base dell’operato dei medici.
Sorprendentemente questo controllo si opera solo sui medici mentre qualsiasi ciarlatano o affarista con pochi scrupoli può operare senza problemi nel web, in tv o addirittura nel mondo reale.
La flebologia moderna offre possibilità enormi ai pazienti con insufficienza venosa essendo riuscita a sostituire l’intervento chirurgico con procedure mini-invasive nella quasi totalità dei casi. Basta affidarsi a un flebologo.
Come diceva Schopenhauer nella vita si può fare solo due cose: o si crede o si pensa e parlando di medicina è sicuramente meglio la seconda.
La scleroterapia Eco-guidata
li antichi romani avrebbero detto “nisi ubi necesse” (solo dove serve) ma naturalmente le loro nozioni di flebologia, per quanto qualche terapia la conoscessero, erano lontanissime da quello che i medici oggi sanno fare.
L’idea che sta alla base della sclerosi eco-guidata per le varici degli arti inferiori è proprio questa, fare un’iniezione in un punto specifico, generalmente inaccessibile alla visione diretta. La sclerosi cosiddetta “visuale” permette infatti solo l’iniezione di una vena visibile ma, purtroppo, questa solo raramente coincide con il punto in cui si origina il reflusso, cioè quel flusso di sangue in senso contrario che rappresenta il motivo principale per cui si sviluppano le vene varicose.
L’utilizzo nella pratica clinica della diagnostica ultrasonora con l’ecocolordoppler ha rappresentato una vera e propria rivoluzione per noi flebologi. Infatti oggi è possibile studiare “in vivo”, cioè direttamente nel paziente, il suo sistema venoso con un’accuratezza mai raggiunta prima e, sulla base dell’immagine che l’ecocolordoppler ci fornisce, iniettare il farmaco sclerosante con una precisione millimetrica.
Quindi oggi possiamo effettuare delle scleroterapie mirate, utilizzando quantità minime di farmaco (quindi riducendo al massimo i rischi per il paziente) ma migliorando in modo sostanziale i risultati perché l’iniezione sclerosante viene effettuata solo dove serve o per meglio dire “nisi ubi necesse”!
La scleroterapia ecoguidata
Fino a pochi anni fa il trattamento della vena safena insufficiente aveva un solo gold standard: la chirurgia. Questa era infatti quasi l’unica proposta terapeutica per i nostri pazienti e spesso veniva eseguita con criteri tradizionali, stripping lungo a tutti, diagnostica pre-operatoria rudimentale (Doppler CW nella migliore delle ipotesi), anestesia generale o spinale e ricovero di una settimana.
Alla fine degli anni 80 venne proposta la sclerosi ecoguidata della safena e, per la prima volta, la scleroterapia iniziò quel processo di affrancamento da quella fase “artigianale” che l’aveva caratterizzata fino a quel momento.
Infatti la necessità di uno studio strumentale preciso e il monitoraggio del risultato divennero una costante della scleroterapia ecoguidata. Inoltre la possibilità di guidare con esattezza il trattamento portò a un’aumentata sicurezza che dette nuovo impulso a tutta la scleroterapia.
Pochi anni dopo, con l’introduzione nella pratica clinica della schiuma, il trattamento sclerosante in eco-guida entrò a pieno titolo a far parte dell’armamentario terapeutico del flebologo.
Sulla scorta di questa novità ebbe nuovo impulso anche la ricerca di alternative non chirurgiche e si può affermare che anche le tecniche ablative termiche sono state stimolate dalla necessità di trovare un’alternativa al tradizionale stripping, intervento quest’ultimo ormai relegato in molti paesi non più al ruolo di gold standard, ma solo a quello di un old standard.
La schiuma sclerosante come unico trattamento delle vene varicose
Il trattamento delle varici è cambiato moltissimo in questi ultimi anni. Negli USA i dati del Millenium Study Group hanno evidenziato come il classico intervento di stripping per insufficienza safenica sia passato dall’essere la procedura più utilizzata, a rappresentare meno dell’1% delle terapie (nel 1999 negli USA sono stati effettuati 155.000 interventi contro i soli 10.300 del 2013). Contemporaneamente la scleroterapia è diventata la terapia più utilizzata con 332.800 trattamenti nel 2013 che rappresentano ben il 31,8% di tutte le terapie dell’insufficienza safenica.
Anche nel nostro paese l’avanzata della terapia con schiuma sclerosante si è dimostrata inarrestabile e la sua diffusione negli ambiti dove si pratica una flebologia professionale è molto ampia.
Utilizzata per la prima volta in Spagna da Cabrera nel 1993 e da me introdotta nell’uso clinico in Italia nel 1997, la schiuma sclerosante è sicuramente il mezzo meno invasivo di trattamento dei grandi tronchi venosi perché permette un trattamento veramente ambulatoriale senza quasi modificare le abitudini familiari e lavorative del paziente.
Candidati a questa terapia sono in pratica la maggior parte dei pazienti con insufficienza safenica. Un diametro safenico di 1,2 cm distalmente la valvola preterminale era generalmente considerato un limite ma recenti innovazioni come la Laser Assisted Foam Sclerotherapy (LAFOS), hanno permesso di allargare agevolmente l’indicazione della scleroterapia a tutti i tipi di varici.
Il trattamento viene effettuato sostanzialmente con due modalità: mediante puntura diretta con ago o mediante l’utilizzo di un catetere. Nella la puntura diretta (sia con ago che con ago-cannula) il risultato terapeutico si ottiene mediante l’iniezione ecoguidata di schiuma di polidocanolo o di tetradecilsolfato di sodio. Con l’eco-doppler si può documentare con esattezza il corretto posizionamento dell’ago, la diffusione della schiuma e la formazione dello spasmo nelle aree trattate. Il trattamento con un catetere risulta un po’ più indaginoso per la necessità di un campo sterile ma in certi casi può risultare utile.
In ogni caso al paziente viene fatta indossare una calza (in genere di 2° classe) e consigliata una deambulazione prolungata e ripetuta per alcuni giorni.
I pazienti possono proseguire in genere con la loro attività lavorativa, si chiede solo di interrompere una stazione eretta o assisa prolungata con alcune piccole passeggiate nei primi giorni dopo il trattamento.
La bassa incidenza di complicazioni per un trattamento correttamente eseguito e gli ottimi risultati clinici mettono oggi la schiuma in primo piano come una terapia irrinunciabile nella gestione del paziente con insufficienza venosa cronica.
Dottore, ma i capillari ritornano?
Quante volte i nostri pazienti ci hanno fatto questa domanda? Come i flebologi ben sanno però, la domanda è sbagliata.
La malattia venosa è una patologia multifattoriale che si basa essenzialmente su di un’alterazione genetica: in certe famiglie infatti il DNA codifica un collagene alterato. Questo significa che l’organismo produce un collagene (cioè il costituente principale della struttura della parete venosa) più “debole”, come se un muro venisse fatto con dei mattoni di cattiva qualità.
Si può quindi intuire facilmente che una parete venosa più debole possa dilatarsi con facilità portando alla formazione di vene varicose o capillari dilatati.
Se poi in un contesto di questo tipo aggiungiamo un peso eccessivo, un lavoro che ci fa stare in piedi tutto il giorno o magari degli sforzi ripetuti è ovvio che le cose potranno solo peggiorare.
Qualcuno potrà chiedersi perché non a tutti quelli in sovrappeso o che stanno tutto il giorno in piedi non vengono le vene varicose? La risposta è proprio in quello che abbiamo detto sopra, senza quella predisposizione genetica la possibilità di sviluppare la malattia venosa è veramente bassa.
Non possiamo scegliere i genitori ma possiamo decidere di gestire l’insufficienza venosa che farà parte sempre della vita del paziente. Gestire significa riportare indietro lo stadio di malattia e cercare di mantenerlo il più possibile sotto controllo.
Le vene o i capillari “non tornano” quindi, la malattia venosa può essere riportata a uno stadio iniziale con le moderne terapie ma la patologia di fondo non può che rimanere e solo un costante controllo da un flebologo esperto potrà assicurare il benessere delle gambe.
La schiuma sclerosante: lo strumento che ha reso la flebologia veramente ambulatoriale
Chi ha qualche anno di professione alle spalle sa bene quale era il percorso terapeutico dei pazienti affetti da insufficienza venosa solo qualche decennio fa: diagnosi sommaria (a volte solo esame clinico e in pochi casi esame Doppler CW), trattamento chirurgico standard per ogni paziente (spesso in anestesia generale) e un postoperatorio più o meno problematico.
Questo significa che indipendentemente dall’estensione della malattia o dal quadro emodinamico l’unica terapia possibile era lo stripping lungo. Tanto per capirci è cose se ogni volta che si guasta l’auto l’unica riparazione possibile è il cambio del motore, non importa se si è solo allentata una vite o si è bruciata la testata, si cambia tutto e basta.
Chiaramente la flebologia moderna è qualcosa di differente, l’introduzione dell’esame eco-color-doppler e la maggiore conoscenza dell’emodinamica venosa permettono oggi al flebologo di adattare il trattamento alle reali esigenze del paziente e quindi di minimizzare l’invasività. Inoltre l’avvento della schiuma sclerosante ha permesso di cambiare radicalmente le possibilità terapeutiche della scleroterapia.
La mia formazione professionale è chirurgica con quasi 4000 interventi chirurgici venosi ma ormai sono diversi anni che tratto tutti i casi che arrivano alla mia osservazione con la sola schiuma sclerosante. Infatti questo presidio è in grado di risolvere l’insufficienza venosa ad ogni stadio di malattia e soprattutto non richiede un setting terapeutico diverso da un comune ambulatorio attrezzato per la flebologia.
Chirurgia per le vene varicose? No, grazie.
Per molti lettori il trattamento delle vene varicose è associato all’idea dell’intervento chirurgico. Se questo era vero in passato sono ormai molti anni che le varici si possono trattare con metodi non chirurgici. Infatti nell’ambito della flebologia più avanzata è oggi possibile trattare i pazienti con diverse forme di ablazione non chirurgica come con la schiuma sclerosante.
Questa forma di scleroterapia permette ormai di eliminare le vene di qualsiasi calibro e si effettua in ambulatorio senza il ricorso a nessun tipo di anestesia in quanto assolutamente indolore. Nella stragrande maggioranza dei casi una safena insufficiente viene eliminata in due o tre sedute con il paziente che in genere può ritornare immediatamente alle sue occupazioni.
I vantaggi sono quindi molteplici sia dal punto di vista del medico (minore invasività, tempi di esecuzione brevissimi e possibilità di eseguire terapie veramente mirate), che da quello del paziente (assenza dell’intervento chirurgico, anestesia non necessaria, dolore praticamente assente, ritorno immediato al lavoro ecc ecc).
Quindi possiamo concludere che oggi sia veramente possibile dire “Chirurgia, no grazie!” per quello che riguarda le vene varicose ma, ovviamente, è necessario affidarsi a operatori esperti che abbiamo nel proprio curriculum una formazione specifica in flebologia e soprattutto in scleroterapia.
Dr Alessandro Frullini
Presidente onorario AFI – Associazione Flebologica Italiana
a.frullini@associazioneflebologicaitaliana.it
La Flebologia: una disciplina veramente ambulatoriale
Oggi si da per scontato che andare nello studio di uno specialista (e in particolare dal flebologo) significhi che il medico, in un unico luogo, faccia diagnosi ed eventualmente la terapia del caso. Un tempo le cose non stavano così, dal medico si andava al massimo a farsi fare una ricetta o un’impegnativa, ma poi iniziava un simpatico girotondo di appuntamenti tra uffici, radiologia e tanto altro. Alla fine di tutto questo bisognava recarsi in ospedale o in clinica per farsi fare la terapia.
La Flebologia è stata il mezzo perfetto per rivoluzionare il meccanismo: oggi i flebologi lavorano solo con un’ecocolordoppler in studio (senza di questo non si può più fare una flebologia degna di questo nome) questo , se si hanno le competenze, è sufficiente per fare una diagnosi precisa.
Sul fronte della terapia poi sono state sviluppate procedure che permettono di ovviare alla necessità dell’intervento chirurgico nella quasi totalità dei casi: scleroterapia ecoguidata con schiuma, ablazione termica o chiusura con colla. Tutte queste terapie possono essere effettuate in uno studio medico realizzando la vera ambulatorietà.
La scleroterapia ecoguidata in particolare permette il trattamento di una safena con facilità (attenzione non dico sia “semplice”, c’è bisogno di apprendere la tecnica e di una supervisione).
Ambulatorio è un termine che viene dal latino, sull’enciclopedia viene descritto come “luogo dove si va camminando a farsi curare” ed è proprio questo che fa la flebologia moderna cercando di coniugare efficacia delle cure con quello che gli anglosassoni chiamano Quality of Life, o forse è meglio dire con un termine molto più nostro “rendere la vita più semplice ai pazienti”.
Dr Alessandro Frullini
Presidente onorario AFI – Associazione Flebologica Italiana
dr.afrullini@gmail.com